Заповнити декларацію

Ця форма створена, аби зекономити ваш час для підписання декларації з МЦ “Первинка”. Форма дає можливість передзаповнити всю важливу інформацію для декларації у зручний для вас час, щоб ви не очікували її заповнення на рецепції у закладі.

Для заповнення вам знадобляться ваш паспорт або ID-картка, та ідентифікаційний код, якщо він у вас є.

Після заповнення цієї форми потрібно особисто звернутись до медичного центру “Первинка”, де наші адміністратори вже підготують декларацію для внесення в систему eHealth.

З радістю чекаємо вас за адресою: м. Умань, вул. Європейська, 57 (на території “Амаранту”). Дякуємо, що обрали “Первинку”!


Дані пацієнта


Документ, що посвідчує особу пацієнта







Адреса місця фактичного проживання або перебування








Дані довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом



ПІБ обраного лікаря


Законний представник пацієнта

Документ, що посвідчує особу законного представника пацієнта





Документ, що засвідчує повноваження законного представника, що його видавав








Я підтверджую, що маю право або дозвіл на передачу даної інформації



Надсилаючи заявку, ви погоджуєтеся з правилами роботи сервісу.