Заповнити декларацію

Заповнення декларації з медичним центром «Первинка» складається з двох документів:

  • Декларація
  • Згода на надання медичної допомоги та обробку персональних даних

Ви можете заповнити дані для декларації з лікарем МЦ «Первинка» онлайн за допомогою форми нижче. Для підписання декларації вам не потрібно приходити в медичний центр «Первинка» – варто заповнити онлайн-форму декларації нижче, і за наявності вільних місць у лікаря, з вами зв’яжуться для уточнень по декларації, зокрема на зазначений номер мобільного телефону прийде СМС-код підтвердження, з приводу нього ми будемо вам телефонувати. А забрати паперову копію та фізично підписати декларацію ви зможете під час першого візиту до нашого медичного центру.

Також ви можете завантажити, роздрукувати та заповнити вдома “Згоду на надання медичної допомоги та обробку персональних даних”, а потім надіслати її скановану копію на info@pervynka.in.ua або занести оригінал Згоди в медичний центр «Первинка» у зручний для вас час. Ви також можете підписати Згоду під час вашого першого візиту.

Для заповнення вам знадобляться:

  • номер мобільного телефону
  • ваш паспорт або ID-картка або свідоцтво про народження дитини
  • ідентифікаційний код (РНОКПП, раніше – ІПН), якщо він є у вас або вашої дитини
  • адреса місця проживання
  • прізвище, ім’я та номер телефону особи на випадок екстреної ситуації
  • для декларування дітей також знадобляться паспортні дані та ідентифікаційний код (РНОКПП, раніше – ІПН) одного з батьків

Записатись на прийом ви можете за телефоном 068 037 09 90. Якщо ви бажаєте отримувати СМС з деталями вашого запису на прийом – встановіть програму Telegram та налаштуйте її так, щоб ваш номер був видимий усім користувачам.

Дякуємо, що обрали «Первинку»!

Місто, лікар, декларант


м. Уманьм. Кривий Ріг (вул. Самотічна, 17-ий квартал)м. Кривий Ріг (вул. Едурда Фукса, 173-ій квартал)


Дмитро Муштин, педіатрТетяна Осіпова, терапевтДо нового сімейного лікаря, у разі появи в м. Умань

Юлія Ждан, педіатрДо нового сімейного лікаря, у разі появи в м. Кривий ріг

Онищенко Світлана, педіатрДо нового сімейного лікаря, у разі появи в м. Кривий ріг


Доросла дієздатна особа старша 18 роківДоросла недієздатна особа старша 18 років (має законного представника, опікуна)Дитина молодша 14 роківДитина старша 14 років

Дані пацієнта


(повністю, як зазначено в документі, що посвідчує особу)


ЖіночаЧоловіча


(як зазначено в документі, що посвідчує особу)


(як зазначено в документі, що посвідчує особу)


(необхідна, щоб за потреби надсилати вам результати досліджень)


ТелефонВайбер/ТелеграмЕлектронна пошта

Документ, що посвідчує особу пацієнта


(за наявності - серія та номер, за відсутностю серії - тільки номер, у форматі як зазначено в документі)


(у форматі як зазначено в документі)


(обов'язковий для заповнення для ID-карток, для решти - за наявності; його можна знайти на лицьовій стороні ID-картки або закордонного біометричного паспорту у полі Запис №/Record №
якщо немає - впишіть немає)


(за наявності)

Адреса місця фактичного проживання або перебування



(за наявності)




Дані довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом (для осіб віком до 18 років обов'язково зазначається один з батьків)


Законний представник пацієнта


(повністю, як зазначено в документі, що посвідчує особу)



Документ, що посвідчує особу законного представника пацієнта




(за наявності - серія та номер, за відсутностю серії - тільки номер, у форматі як зазначено в документі)




(обов'язковий для заповнення для ID-карток, для решти - за наявності; його можна знайти на лицьовій стороні ID-картки або закордонного біометричного паспорту у полі Запис №/Record №; якщо немає - впишіть немає)


(за наявності)


(реєстраційний номер облікової картки платника податків, раніше індентифікаційний номер або індивідуальний податковий номер; якщо немає - впишіть немає)