Медкартка онлайн
Записатися на прийом

Заповнити декларацію

ВІДКРИТО ДЕКЛАРУВАННЯ

Соляник Віталіна (сімейна лікарка, лікарка УЗД, Кропивницький)

Остапенко Лариса (сімейна лікарка, Кропивницький)

Анна Романів (педіатр, Кривий Ріг, 17ий квартал)

Сергії Мелконян (сімейний лікар, Кривий Ріг, 17ий квартал)

Інна Криворот (сімейний лікар, Кривий Ріг, 17ий квартал)

Віталій Ващенко (терапевт, Кривий Ріг, 17ий квартал)

Юлія Ждан (педіатр, Кривий Ріг, 17ий квартал)

Наталія Балинська (терапевт, Умань)

Ярослава Вітер (педіатр, Умань)

Ольга Гришакова (терапевт,Умань)

Вікторія Орел (педіатр, Кривий Ріг, 173ий квартал)

Заповнення декларації з медичним центром «Первинка» складається з двох документів:

  • Декларація
  • Згода на надання медичної допомоги та обробку персональних даних

Ви можете заповнити дані для декларації з лікарем МЦ «Первинка» онлайн за допомогою форми нижче. Підписати паперову форму декларації під час першого візиту до лікаря «Первинки», а до цього варто лише заповнити онлайн-форму декларації нижче, за наявності вільних місць у лікаря з вами зв’яжуться для уточнень по декларації, зокрема на зазначений номер мобільного телефону прийде СМС-код підтвердження, з приводу нього ми будемо вам телефонувати. А забрати паперову копію та фізично підписати декларацію ви зможете під час першого візиту до нашого медичного центру.

Також ви можете завантажити, роздрукувати та заповнити вдома “Згоду на надання медичної допомоги та обробку персональних даних”, а потім надіслати її скановану копію на info@pervynka.in.ua або занести оригінал Згоди в медичний центр «Первинка» у зручний для вас час. Ви також можете підписати Згоду під час вашого першого візиту.

Для заповнення вам знадобляться:

  • номер мобільного телефону
  • ваш паспорт або ID-картка або свідоцтво про народження дитини
  • ідентифікаційний код (РНОКПП, раніше – ІПН), якщо він є у вас або вашої дитини
  • адреса місця проживання
  • прізвище, ім’я та номер телефону особи на випадок екстреної ситуації
  • для декларування дітей також знадобляться дані одного з батьків: паспорт та ідентифікаційний код (РНОКПП, раніше – ІПН)

Записатись на прийом ви можете за телефоном 068 037 09 90 або за цим же номер пишіть у Telegram.

Дякуємо, що обрали «Первинку»!

    Місто, лікар, декларант


    м. Уманьм. Кривий Ріг (вул. Самотічна, 17-ий квартал)м. Кривий Ріг (вул. Едурда Фукса, 173-ій квартал)м. Кропивницький (Ковалівка)

    До нового сімейного лікаря, у разі появи в м. УманьВітер Ярослава Юріївна, педіатр (діти від 0 до 18 років)Балиньска Наталія Анатоліївна, терапевтГришакова Ольга Василівна


    До нового сімейного лікаря, у разі появи в м. Кривий рігКриворот Інна Юріївна, сімейний лікарМелконян Сергій Анатолійович, сімейний лікарВіталій Ващенко, терапевтЮлія Ждан, педіатр (діти від 0 до 18 років)


    До нового сімейного лікаря, у разі появи в м. Кривий рігВікторія Орел


    До нового сімейного лікаря у м. Кропивницький (Ковалівка)Соляник Віталіна, сімейна лікарка, лікарка УЗДОстапенко Лариса, сімейна лікарка


    Доросла дієздатна особа старша 18 роківДоросла недієздатна особа старша 18 років (має законного представника, опікуна)Дитина молодша 14 роківДитина старша 14 років

    Дані пацієнта


    (повністю, як зазначено в документі, що посвідчує особу)


    ЖіночаЧоловіча


    (як зазначено в документі, що посвідчує особу)


    (як зазначено в документі, що посвідчує особу)


    (необхідна, щоб за потреби надсилати вам результати досліджень)


    ТелефонВайбер/ТелеграмЕлектронна пошта

    Документ, що посвідчує особу пацієнта


    (за наявності - серія та номер, за відсутностю серії - тільки номер, у форматі як зазначено в документі)


    (у форматі як зазначено в документі)


    (обов'язковий для заповнення для ID-карток, для решти - за наявності; його можна знайти на лицьовій стороні ID-картки або закордонного біометричного паспорту у полі Запис №/Record №
    якщо немає - впишіть немає)


    (за наявності)

    Адреса місця фактичного проживання або перебування



    (за наявності)




    Дані довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом (для осіб віком до 18 років обов'язково зазначається один з батьків)


    Законний представник пацієнта


    (повністю, як зазначено в документі, що посвідчує особу)



    Документ, що посвідчує особу законного представника пацієнта




    (за наявності - серія та номер, за відсутностю серії - тільки номер, у форматі як зазначено в документі)




    (обов'язковий для заповнення для ID-карток, для решти - за наявності; його можна знайти на лицьовій стороні ID-картки або закордонного біометричного паспорту у полі Запис №/Record №; якщо немає - впишіть немає)


    (за наявності)


    (реєстраційний номер облікової картки платника податків, раніше індентифікаційний номер або індивідуальний податковий номер; якщо немає - впишіть немає)